'Marin olycksutredare avser person eller personer med kvalifikationer och utsedda att undersöka en sjöolycka, eller händelse, under procedurer fastställda i nationell lag för att underbygga sjösäkerhet och skydd av den marina miljön'
IMO res. A.849(20) 4.7
'Erfarenheten av
tidigare ... haveriutredningar - om ... Estonia, - visar att
inte ens en grundlig, offentlig genomgång är nog
för att skingra den folkliga misstron. Det har
uppstått ett glapp mellan medborgarna och makten.
Utredningar hamnar lätt i våningen ovanpå,
även när de har ett inslag av "medborgare". Den
mångnationella haverikommissionen som granskade
(sic) Estonias förlisning blev förlamad och
ifrågasatt just för att parterna hade
tillvaratagit nationella intressen snarare än
sanningssökandet.
... Därför måste vi lyfta blicken från
den snäva nationalstaten också i detta avseende
och hämta utredarna från ett annat land. Det
finns många tänkbara kandidater. Lämpligast
vore kanske en grupp av utländska experter från
skilda områden ...'
Niklas Ekdahl, DN (ledare) 6 januari 2005
1.5 Kommissionen utsågs den 10 oktober
Oavsett det faktum att beslut om en Kommission fattades redan den 28 september och att en 'Kommission' började arbeta informellt redan den 28/29 september (Kommissionen diskuterade bärgning av omkomna med Stolt Comex redan den 28 september) och att Kommissionen redan hade meddelat en sannolik olycksorsak den 4 oktober, så kungjordes namnen på Kommissionens medlemmar inte förrän den 10 oktober 1994 kl. 17.00 (GMT+2) enligt tabell 1.5 (3). Den svenska begäran 1.3 den 3 oktober - att Sverige skulle leda Kommissionen - hade ignorerats av Estland
Tabell 1.5 - Ursprungliga medlemmar i Kommissionen 1994.
Estland
Andi Meister - Ordförande - Transport och kommunikationsminister
Uno Laur - Medlem - Sjökapten, konsult åt handelsflottan
Indrek Tarand - Medlem - Ständig sekreterare, UtrikesdepartementetFinland
Kari Lehtola - Medlem - Direktör, Disaster Research Planning Committee
Heimo Iivonen* - Medlem - Verkställande direktör, Sea Rescue Service
Tuomo Karppinen* - Medlem - Forskare, HydrodynamicsSverige
Olof Forssberg* - Medlem - Generaldirektör, Statens Haverikommission
Hans Rosengren* - Medlem - Sjökapten, nautisk utredare, SHK
Börje Stenström* - Medlem - Civilingenjör, sjöhaveriutredare, SHKDanmark
Niels Mortensen - Observatör - Deputy Chief of Division, Casualty Investigation and Supervision Board
De med * märkta var medlemmar i Marine
Accident Investigators International Forum, MAAIF,
som förbinder sig att följa FN:s
resolutioner och lagar om samarbete och
reglerför sjöhaveriutredningar. Under
utredningens gångs bröt Kommissionen
konsekvent mot dessa regler och principer. Andra experter och observatörer
utsågs då och senare för att
bistå Kommissionen.
Norges, Estlands, Sveriges och Finlands sjöfartsverk fick observatörer, medan Tyskland, där färjan var byggd, uteslöts från Kommissionen.
Danske observatören Niels Mortensen ersattes i
november 1994 av Knud Skaareberg Eriksson ,
fotnot
i 1.14.
Norsk observatör blev Tom Getz.28
Finsk observatör blev Tom Sommardahl.
Estnisk observatör (eller expert) blev Kalle Pedak, chef vid estniska sjöfartsinspektionen.
Men ingen av de danska, norska och finska observatörerna deltog någonsin vid utredningens möten.
Svensk observatör blev Sten Anderson*, medlem i MAAIF, Sjöfartsverket.
En ny finsk observatör utsågs och började närvara, när utredningen var ett år gammal.
Sverige utsåg i mitten av november 1994, tekn. dr. Mikael Huss från Tekniska Högskolan, Stockholm, som stabilitets- och flytlägesexpert, psykolog Bengt Schager, Halmstad, som expert att bedöma alla vittnesmål och sjökapten Olle Noord för att godkänna vad som beslöts.
Finland utsåg sjökapten Simo Aarnio 1.3 som expert från början.
Svenska Redarföreningen ville utse Per Nordström att ingå i utredningen. Därav blev intet. Nordström blev senare ny ställföreträdande sjösäkerhetsdirektör i Sverige under Johan Franson. Finland utsåg dr. Klaus Rahka som hållfasthetsexpert. Estland utsåg två professorer och en civilingenjör som experter. För ändringar i Kommissionen 1.20.
Vid kungörelsen sades också:
'Kommissionens referensramar beror på att finna och inspektera Estonias bogvisir, som kommer att bestämma det framtida arbetets innehåll och inriktning'.
Kommissionen struntade dock i dessa begränsande referensramarna givna av de estniska, finska och svenska statsministrarna, för bara en vecka senare, innan (!) man ens hade funnit visiret (sannolikheten finns ju att visiret redan hade hittats med sonar den 30 september och filmats med ROV den 2 oktober, men kungörelsen anger motsatsen), så bekräftade den för allmänheten vad som hänt, dvs vad Kommissionen redan sagt den 4 oktober 1994. Referensramarna(?) borde istället ha varit att, förutom att utreda olyckan, att t.ex. undersöka skrovet för eventuella skador. Skepp sjunker ju om de är läck!
Svenska och estniska sjöfartsverkets observatörer i Kommissionen, Sten Anderson och Kalle Pedak, reagerade inte. Istället för att kontrollera att utredningen gick rätt till, deltog både Anderson och Pedak aktivt i utredningen och drev med bestämdhet olycksorsaken med vatten på bildäck kl. 01.15, 1.1, 1.8, 1.11 och 1.12. Visiret inspekterades inte förrän i slutet av november 1994 efter att det hade bärgats, men då hade Kommissionen redan bekräftat den enda olycksorsaken och vad som hade hänt. Det fanns ingen anledning att undersöka skrovet.
Att Kommissionen skulle fastställa olycksorsaken - finna och inspektera 'Estonia's bogvisir - var naturligtvis självklart, men man får inte glömma estniska utrikesdepartementets pressrelease 30 september 1994, (kl. 18.00 GMT+2), fotnot i 1.3 där man meddelade att det fanns ett andra syfte med Kommissionen -
'two, oversee and co-ordinate any further operations'.
Vad övervakning och koordinering av fortsatta operationer (sic) innebär har inte meddelats, men man menade väl dykningar, undersökningar och eventuell bärgning av vraket och/eller omkomna.
I princip skall en undersökande kommission inte syssla med 'fortsatta operationer' - det skall andra myndigheter göra, eller varför inte rederiet självt. Om lastägare, t.ex. vill bärga last skall inte det beslutas av en olycksundersökande kommission. En olycksundersökande kommission skall i princip enbart göra en enda sak - fastställa olycksorsaken, och det görs i allmänhet av en, säger en, person - en professionell sjöhaveriutredare!
Men beträffande 'Estonia' var det just vad man inte gjorde. Istället beslöt en grupp personer, de flesta utan erfarenhet av olycksutredningar, att bara försöka bevisa en osannolik olyckshypotes föreslagen av utomstående - avslaget visir och vatten i överbyggnaden.
Häpnadsväckande inkompetens
I efterhand är det häpnadsväckande att konstatera hur femton ledamöter och ett tiotal s.k. experter och observatörer under tre år aldrig diskuterade eller ens undersökte en enda, annan olycksorsak, t.ex. läckage, och vad som eventuellt hade orsakat det - bristande underhåll, t.ex. rostiga tankar, läckande toalettsystem, eller felaktigt installerad utrustning, t.ex. stabilisatorerna. Andersons och Pedaks närvaro i kommissionen var troligen att bara skydda svenska och estniska sjöfartsverkens intressen. De hade givit flera undantag från sjösäkerhetsreglerna och var naturligtvis jäviga. Den 18 oktober 1994 intervjuades Sten Anderson i DN. På fråga om de vattentäta dörrarna var stängda, etc. och om ett skepp verkligen kunde sjunka med stängda vattentäta dörrar var Anderson svarslös. Naturligtvis kunde inte 'Estonia' sjunka med stängda vattentäta dörrar. Det visste Anderson. Och Kommissionen beslöt att överhuvudtaget ej beskriva det felaktiga dörrsystemet i slutrapporten (5) 1.23.
Kommissionens medlemmar hade i själva verket utsett sig själva redan den 29 september vid ett informellt möte i Åbo, Finland (4) eller ännu tidigare - den 28 september. I slutrapporten (5) sid 14 säger Kommissionen dessutom
"att medlemmarna bara representerade sig själva och inte tog några direktiv från sina regeringar",
vilket är helt korrekt. Det innebar att Kommissionens undersökning var 100% 'privat tyckande' och inte enligt IMO:s resolution A.849 (20), dvs FNs lagar.
Trots att esterna bara representerade sig själva var de jäviga 1.7, och trots att medlemmarna sa att de bara representerade sig själva, så avsattes/tillsattes flera stycken av Estlands och Sveriges regeringar 1.20.
De svenska medlemmarna bröt konsekvent mot svensk lag (1990:712) om olycksutredningar och dess instruktioner. Kommissionens arbetsspråk var engelska. Enligt uppgift i Hufvudstadsbladet kunde inte Lehtola engelska!
Mörkläggning
Kommissionen beslöt genast att hela undersökningen inte skulle vara offentlig. Allmänheten skulle ej ha insyn. Media protesterade inte - de nöjde sig med att publicera vad Kommissionen presenterade med jämna mellanrum utan urskillning och kritisk granskning 1.44. Ingen i Kommissionen representerade allmänheten - alla representerade särintressen.
Allt som Kommissionen sedan meddelade media 1994-1997 var felaktiga eller vilseledande ihopkompromissade uppgifter blandat med rena lögner.
---
28 De danska och de norska observatörerna nämns ej i slutrapporten (5). Enligt protokollen deltog de aldrig vid ett enda möte, trots att de formellt utsågs enligt ovan.
29 Sex ledamöter byttes ut, avled eller sparkades från Kommissionen under utredningen - 1.6 och 1.20.