Home

About us

Services

Contact info

News

Order books

Välkommen till ett kapitel ur e-boken Katastrofutredning.


'Also the uselessness of lifeboats and poor condition of davits, the improvements of which should certainly be recommended, was pointed out. There are also suggestions that the liferafts should be improved in many ways'

Para. 11 i akt A208* i SHK:s arkiv   

'Ett fartyg är sjövärdigt bara om det är så konstruerat, byggt, utrustat och hållet i stånd att det med hänsyn till sitt ändamål och den fart som det används i erbjuder betryggande säkerhet mot sjöolyckor.

Den svenska fartygssäkerhetslagen (SFS 1988:49) den 28 januari 1988 - 2 kap 1§ 

1.33 Inget livbåtsalarm. Felaktig livräddningsutrustning. Ogiltiga certifikat

Slutrapporten (5) innehåller många andra märkligheter. I kapitel 4.4.2 meddelas korrekt att livbåtsalarmet består av sju korta ljudsignaler plus en lång, som ges upprepade gånger med färjans larmklockor (inombords) och/eller mistlur (på öppna däck). Det är ett alarm som, om det ges, ingen kan undgå att höra.

I kapitel 1 av slutrapporten sägs att tre alarm sändes - kl. 01.20 ett alarm på estniska "Häire, häire …" över högtalarsystemet, följt av ett internalarm för besättningen 'Mr. Skylight …', också över högtalarsystemet. Sedan gavs livbåtsalarmet med larmklockor och mistlur. Kapitel 16.3 säger att livbåtsalarmet gavs cirka kl. 01.22. Passagerarna fattade naturligtvis ingenting av alla dessa alarm, de hade aldrig informerats om dem.

Slagsidan var 35 grader enligt figur 13.2 i (5) 1.9 när det sista alarmet gavs. Det innebär naturligtvis att alarmet sändes på tok för sent även om ingen passagerare visste vad larmet innebar!

Vid 35 graders slagsida var det omöjligt att sjösätta lovarts (babords) livbåtar som vilade inåt mot fartyget - men styrbords (läsidans) livbåtar skulle i princip kunna ha sjösatts. Livbåtar skall i princip sjösättas i upprätt läge efter att alla passagerare samlats för fartygets övergivande. Och passagerarna samlades aldrig - det var 'rädda sig den som kan' som gällde.

Vilka personer hörde livbåtsalarmet? I kapitel 6.2.1 i (5) nämns inget om den extra andrestyrmannen hörde det. I kapitel 6.2.2 nämns inte heller att vaktmatrosen skulle ha hört livbåtsalarmet och förhörsprotokollen nämner inte saken.

I kapitel 6.2.3 säger tredjemaskinist Treu att livbåtsalarmet sändes över högtalarsystemet (sic) kl. 01.22 och att larmklockorna ringde, när han befann sig i maskinkontrollrummet på däck 1.

I kapitel 6.2.4 säger systemtekniker Sillaste att han hörde att livbåtsalarmet ljöd, när han var i maskinkontrollrummet på däck 1. Sedan gick han via trapporna upp till däck 8 och hörde mistluren.

I kapitel 6.2.5 säger motorman Kadak att han såg flera lampor blinka 'livbåtsalarm' (sic) i maskinkontrollrummet och att han sedan gick upp på däck 8 1.48.

I kapitel 6.3.2-9, som sammanfattar passagerarnas och besättningens vittnesmål från däck 1 och däck 4-8 och i trapphus och på andra platser inne i fartyget, slås fast att ingen passagerare hörde livbåtsalarmet med alarmklockorna inne i fartyget, när de sprang ut, dvs alla som överlevde hade tydligen redan kommit ut på öppna däck, när larmet påstås ljuda kl. 01.22 inne i fartyget med 35 graders slagsida.

Men det märkliga är i kapitel 6.2.10 i (5) med vittnesmål från öppna däck, att inte heller där någon hör livbåtsalarmet kl. 01.22 och framöver, som då enligt slutrapporten ges med mistluren upprepade gånger. Passagerare på öppna däck hör enligt uppgift alarmet "Häire, häire … ", när slagsidan är 30 grader. De flesta vet inte vad det handlar om.

Men inte en enda person hör livbåtsalarmet med mistluren när slagsidan är 35 grader!

Enligt kapitel 7.3.3 sändes Mayday kl. 01.22-01.30 per VHF och då borde naturligtvis mistluren höras i bakgrunden. Men inget livbåtsalarm hörs av mottagarna av Mayday.

I kapitel 13.2.7 - Utrymmningen - upprepas att livbåtsalarm utlöstes kl. 01.22. I kapitel 13.3 - Åtgärder på bryggan - beklagar Kommissionen att livbåtsalarmet gavs först fem (sju?) minuter efter slagsidan uppkommit, då slagsidan var 35 grader, och att livbåtsalarmet gavs samtidigt med nödanropet Mayday från 'Estonia'.

Men i kapitel 16.3 - Larmning och åtgärder på bryggan - säger man

'En del överlevande har uppgett att de hörde alarmen, medan andra påstår sig inte ha hört något alls'.

Det är troligt att livbåtsalarm aldrig gavs

Analyserar man slutrapporten (5) och vittnesutsagorna finner man att bara en enda person - tredjemaskinist Treu - säger sig ha hört livbåtsalarmet kl. 01.22, vilket då sändes över högtalarsystemet (sic). De två andra personer, som var tillsammans med Treu, säger sig också ha noterat livbåtsalarmet, fast motorman Kadak säger att larmet bestod av lampor som blinkade (sic). Uppgifterna slår alltså fast att tre personer i det ljudisolerade maskinkontrollrummet på däck 1, kl. 01.22, då slagsidan var 30-35 grader, noterade ett livbåtsalarm, och då de, enligt egen uppgift, hade sett vatten komma in ovanpå bildäck under sju minuter, sedan kl. 01.15, 1.1 och 1.10, medan slagsidan ökade, utan att ha reagerat74. De kan naturligtvis inte ha hört att samma alarm gavs per mistlur ute på öppna däck. Sedan lämnar Treu och hans två kamrater maskinkontrollrummet på däck 1 och klättrar upp till däck 8 via trapporna. Hur detta är möjligt rent fysiskt med stor slagsida, har de tre aldrig meddelat 1.48. Slutrapporten kapitel 6.2.3-5 meddelar bara att ett par minuter senare är de tre på däck 8. Systemtekniker Sillaste meddelar att han hör mistluren ljuda,

'vilket innebar att var och en måste rädda sig själv'.

Sedan hoppar Kadak och Sillaste en livflotte ca kl. 01.30 och klarar livet. Treu simmar iväg.

Det bestående intrycket är dock att, eftersom inte en enda av cirka 100 överlevande passagerare på däck 7 hörde livbåtsalarmet kl. 01.22 - sju korta ljudsignaler plus en lång som ges upprepade gånger med färjans larmklockor (inombords) och/eller mistlur (på öppna däck) - så sändes det aldrig. Kommissionen bara uppfann att ett alarm hade sänts - det lät ju bra.

Det är i princip bara personerna i maskinkontrollrummet som säger att de noterade larmet, men de ljuger nog. De kunde ju aldrig ta sig upp till däck 8, om de befann sig - instängda! - längst ner på däck 1, när klockan var 01.22. Slutrapporten utreder inte om maskinbesättningen helt enkelt ljuger om alarmet. Enda anledningen, varför slutrapporten skriver att livbåtsalarm gavs, är troligtvis att tredjemaskinist Treu meddelade det och att han ville ge sken av att man följde reglerna.

Oavsett om livbåtsalarm gavs hade 'Estonia' bara 10 livbåtar för 692 personer och 12 livflottar under dävertar för 300 personer - totalt 992 personer, trots att hon var certifierad för 2 188 personer ombord.

Slutrapporten hävdar felaktigt att 'Estonia' uppfyllde de internationella reglerna SOLAS.75

'Estonia' hade sedan 49 stycken livflottar som fick slängas överbord och som man fick simma till i kolmörkret och det iskalla vattnet.

Livflottarna uppfyllde inte de internationella regelkraven

De fanns tydligen kvar sedan färjan gick i skyddad svensk-finsk kustfart. I kapitel 17.7.1 i (5) säger slutrapporten att

'(liv)flottarna befanns vara mycket svåra att använda under de rådande förhållandena',

och så ger man nio skäl till detta och visar en flotte i figur 17.7.

Vad man inte meddelar är att den typen av flotte inte var godkänd typ (Solas 60 tillverkad 1980), när 'Estonia' sattes in i fart över öppna Östersjön 1993. Flotten var bara godkänd för skyddad kustfart mellan Sverige och Finland - om ens det? Flottarna var arrangerade ombord enligt figur 1.33.1 till höger. Bilden är tagen på en färja liknande 'Estonia' år 2002 (arrangemanget är helt livsfarligt). Vid evakuering av fartyget skall en besättningsman lossa ett dussin flottar som sedan fritt faller ner i sjön. Där öppnas de automatiskt och driver iväg. Passagerarna skall sedan hoppa från det öppna däcket ner i havet och simma till flottarna. Ett alternativ är att klättra ner på två repstegar som slängs ut på sidan och vänta tills flottarna kommer nerfallande! En närbild av de illegala flottarna visas nedan i figur 1.33.2.

Notera att flottarna är typ Solas 1960 - totalt värdelösa ur räddningssynpunkt. 'Estonia' hade fyra sådana stationer med 12 flottar vardera.

Landet Estland hade naturligtvis inte typgodkänt några livflottar alls, efter att man blivit självständigt. Estland synbarligen bara accepterade vad andra länder hade godkänt, t.ex. Finland för skyddad kustfart i detta fall, och så tog man dessa flottar och trodde att de passade på öppna havet.

Fig. 1.33.1 - Illegalt livflottearrangemang - år 2002!
Estland följde inte reglerna. Hade olyckan skett ett par månader senare när vattentemperaturen var lägre hade de flesta personer som hamnat i vattnet frusit ihjäl direkt. Det är ett solklart skäl varför flottarna inte var av godkänd typ, som Kommissionen helt enkelt ignorerade att nämna i slutrapporten (5).

Konstigt nog säger inte heller tillverkaren att arrangemanget är fel - och försöker sälja korrekt utrustning. Enligt SOLAS 1974 kapitel III, regel 27 (c)(iii) (sida 153 i engelska utgåvan av SOLAS tryckt 1975) är det nämligen solklart att

'in any ship engaged on short international voyages the number of persons carried shall not exceed the total capacity of the lifeboats provided, unless the Administration considers that this is necessitated by the volume of traffic...'

dvs antalet personer ombord på färjor på korta internationella resor som t.ex. 'Estonia' skall inte överstiga totala kapaciteten hos befintliga livbåtar, om inte Myndigheten anser att detta är nödvändigt beroende på trafikvolymen.

Fig. 1.33.2 - Illegalt livflottearrangemang - år 2002!

Trafikvolymen mellan Sverige och Estland kunde inte ha varit så stor 1993 då 'Estonia' bytte flagg och insattes på sin nya rutt att den kunde motivera att 'Estonia' seglade med reducerad livbåtsskapacitet. Att de finska myndigheterna 1980 ansåg att trafikvolymen mellan Finland och Sveriga var så stor att 'Viking Sally', som senare döptes om till 'Estonia', inte behövde 100% livbåtskapacitet 1980 är oväsentligt. Finska myndigheter hade tydligen bestämt att SOLAS regler ej gällde för skyddad kustfart mellan Finland och Sverige, och svenska myndigheter hade tydligen accepterat detta. När ett fartyg byter flagg och rutt är alla tidigare certifikat naturligtvis värdelösa och gamla bedömningar ogiltiga.

De estniska myndigheterna och Bureau Veritas gjorde alltså fel att i stort sett bara kopiera ett gammalt finskt certifikat från 1980, när tretton år senare 'Estonia' insattes på en ny trad 1993 och att bara acceptera gammal omodern livräddningsutrustning som tillräcklig för en ny trad över öppet hav. Viking Sally gick i skyddad skärgårdstrafik i grunt vatten felaktigt certifierad av Finland, 'Estonia' seglade på öppna havet i Östersjön - lika felaktigt certifierad av Buerau Veritas. Det är en enorm risk- och kompetensskillnad.

Om trafikvolymen mellan Sverige och Estland 1993 var så betydande att reducerad livbåtskapacitet kunde tillåtas, skulle naturligtvis de estniska myndigheterna tillämpa de regler för livräddningskapacitet som gällde 1993, när skeppet bytte flagg, och inte 1974 års regler. Reglerna 1993 hade modifierats sedan 1974 och tillåter att livbåtarna bara tog 657 personer och det gick ju med 692 personers befintlig kapacitet i tio livbåtar på 'Estonia'.

Sedan behövdes också cirka 60 stycken livflottar à 25 personer för totalt 1500/1496 personer, som skulle kunna sjösättas med minst 10 stycken dävertar/kranar enligt 1993 års regler. Släng-över-bord flottar som icke simkunniga passagerare skulle simma (sic) till var ej tillåtna. Det borde Bureau Veritas ha vetat.

'Estonia' uppfyllde ej SOLAS krav för livflottar

Det är i detta avseende som 'Estonia' inte uppfyllde kraven. 'Estonia' hade bara 4 dävertar för 12 livflottar och 300 personer. Enligt 1974 års SOLAS REGEL III.29 (n) (ii) gällde att

'In passengerships engaged on short international voyages, the number of approved launching devices to be provided shall be at the discretion of the Administration. … '.

Finland hade tydligen ansett att bara fyra dävertar för 12 flottar var tillräckligt, med då kunde alltså bara 992 personer evakueras torrskodda, och kanske 'Viking Sally' var godkänd för det antalet personer för inomskärs resor.

Som 'Estonia' var utrustad 1994, var emellertid 1196 personer tvingade att hoppa överbord och simma iland eller till en flotte som slängts överbord vid en olycka.

Det kallas 'våt evakuering' och var inte godkänd standard när 'Estonia' certifierades 1993.

Det var troligtvis inte heller godkänd livräddningsstandard 1974, även om Finland (med Sveriges samtycke) kanske tyckte annorlunda, eftersom fartyget då bara gick i skärgårdstrafik mellan just Finland och Sverige. Hur besättningen kunde träna evakuering av fartyget med ovan arrangemang är oklart - kastade de flottar i sjön och hoppade efter? Det systemet tilläts enbart som en sista utväg för lastfartyg med tränad besättning och dubbel livbåtskapacitet - i fall en majoritet av besättningen övergav fartyget och lämnade ett par besättningsmän kvar. De fick nöja sig med släng-över-bord-flotten.

Estland blev emellertid medlem i IMO 1992 och skulle ha antagit de regler som då gällde. Nu gällde alltså våt evakuering för passagerarna på 'Estonia'. Då var det viktigt att även flytvästarna var av högsta klass. Hur var flytvästarna på 'Estonia'?

Enligt kapitel 13.2.7 och 16.7 i slutrapporten (5) lämnade minst 237 personer fartyget och 200-300 personer sågs på öppna däck. 137 överlevde, dvs åtminstone 100 personer, som lyckades ta sig ut på öppna däck, drunknade. Slutrapporten meddelar att de flesta personer fick tag i och tog på sig flytvästar. Enligt kapitel 3.4.3 fanns det 2 498 flytvästar ombord (varav cirka 1 000 fanns i hytterna). Enligt kapitel 17.7.1 var flytvästarna av godkänd typ. Vad innebär detta? Godkänd typ för vad? Och vem hade godkänt dem?

Slutrapporten (5) svarar inte på dessa frågor.

Troligtvis hade finska myndigheter godkänt dem, men för vad, baserat på vilka regler? Figur 17.5 i slutrapporten (5) visar en flytväst märkt 'Viking Sally', som det är tveksamt om den är av godkänd typ. Hade estniska myndigheterna godkänt den typen? Slutrapporten ger inget svar. Slutrapporten skriver bara undvikande att västen var av godkänd typ. Men vi vet inte ens vem som tillverkat flytvästarna och det verkar som om flytvästarna i många fall inte fungerade! Det är ett faktum att minst 100 personer hoppade i sjön med flytväst på och drunknade, och det är troligt att en bidragande faktor var, att flytvästarna inte fungerade som de skulle. Slutrapporten (5) tiger om hela saken. Det är ju en skandal! I kapitel 21 - Slutsatser - och 22 - Rekommendationer - av slutrapporten (5) finns inga förslag om att bättre flytvästar hade kunnat rädda kanske 50-100 personer. Olyckor är ett gyllene tillfälle att förbättra säkerhetsdetaljer - i detta fall verkar Kommissionen mest intresserad av att dölja fakta.76

Åke Sjöblom underkänner livflottarna

Sjöfartsinspektionen i Malmö, överinspektör Åke Sjöblom och inspektör Gunnar Zahlér, inspekterade 'Estonia' i Tallinn av en ren händelse dagen innan olyckan, på uppdrag av Estlands sjöfartsinspektions chef Aarne Valgma, som också var närvarande, och fann minst 14 fel som antingen var för sig eller i kombination med varandra skulle ha lett till färjans kvarhållande tills felen hade rättats. Protokoll upprättades och delgavs befälhavaren (31). Färjan seglade iväg två timmar senare.

Ett mycket allvarligt fel var alltså att 'Estonia' saknade korrekt livräddningsutrustning - livflottar som sjösattes med dävertar (kranar) saknades. 'Estonia' borde ha haft minst 60 stycken flottar som sjösattes med dävertar. Tyvärr hade 48 stycken ersatts med flottar som slängdes överbord (dävertar saknades), som folk skulle hoppa överbord och simma till vid en olycka, vilket naturligtvis inte var korrekt standard på Östersjön 1994.

Överinspektör Åke Sjöblom och inspektör Gunnar Zahlér påpekade detta vid inspektionen och anmärkte att inte ens undantagscertifikat från kravet fanns ombord, dvs att 'Estonia' under en kortare tid (t.ex. under sommaren) kunde ha fel utrustning i väntan på att korrekt utrustning installerades. 'Estonia' var alltså enligt Sjöblom/Zahlér felutrustad och felcertifikerad med avseende på livflottar i september 1994 (sid 25 i (31)), dvs sedan starten i februari 1993 - under 19 månader!

Överinspektör Åke Sjöblom och inspektör Gunnar Zahlér meddelade ovan fel hos 'Estonia' till Kommissionen den 2 november 1994 (akt D6a i SHK's Estoniaarkiv), där Olof Forssberg och Bengt Schager, av regeringen utsedda personer att utreda olyckan, var närvarande. Uppgifterna att 'Estonia' inte var sjövärdig censurerades direkt av Olof Forssberg och fick ej inskrivas i slutrapporten. Istället skrev man att 'Estonia' var helt sjövärdig - solklar historieförfalskning.

I samband därmed manipulerade Kommissionen Åke Sjöbloms protokoll av inspektionen i Tallinn - se (31). Åke Sjöblom utnämndes senare till chef för Fartygsinspektionen i Göteborg av Johan Franson och har glömt alltsammans.

Certifikat saknas

Enligt slutrapporten (5) kapitel 3.6.2 var vidare 'Estonia' korrekt certifikerad. Slutrapporten säger (sid 45):

"... fartyget (var) försett med ett provisoriskt passagerarfartygssäkerhetscertifikat (interim Passenger Ship Safety Cerificate) utfärdat den 26 juni 1994. ... fribordscertifikatet (var) provisoriskt (interim Load Line Certicate) utfärdat den 11 september 1994. ... De certifikat som gällde vid olyckan redovisas i supplementet."

Emellertid visar supplementet inga certifikat som gällde vid olyckan (sic).

Passenger Ship Safety Certificate

I supplementet (no. 217) visas ett Passenger Ship Safety Certificate (ej interim!) utfärdat i Köpenhamn den 23 (sic) juni 1994, vilket dock saknar en 'Record of Equipment (Form P) utan vilken certifikatet är ogiltigt. Certifikatet hävdar att ... 2.3 livräddningsutrustningen ... var ... enligt reglerna. I supplementet finns dock ett interimscertifikat daterat 27 januari 1994, giltigt till 27 juni 1994, med en Record of Equipment (Form P) daterad 14 juni 1993 som säger att 'Estonia' var certifikerad att transportera 2 000 passagerare och att det fanns livräddningsutrustning för 2 188 personer. Inget provisoriskt Passenger Ship Safety Certificate utfärdat den 26 juni finns redovisat i (5).

Fribordscertifikatet

Något fribordscertifikat finns överhuvudtaget ej i supplementet. Några tidigare certifikat från 'Viking Sally' visas inte heller som uppvisar ett det fartyget hade haft riktiga, internationella certifikat. Det är troligt att 'Viking Sally' seglade med certifikat enbart för skyddad kustfart.77

Supplement no. 224 visar vilka besiktningar och certifikat som utfärdats. Där anges att ett definitivt passagerarfartygssäkerhetscerifikat tydligen utfärdades den 23 juni 1994 i Köpenhamn med tillägget (clerical misshandling) och att ett provisoriskt passagerarfartygssäkerhetscerifikat utfärdades i Stockholm den 26 juni 1994. Vidare sägs att ett provisoriskt fribordscertifikat utfärdades i Stockholm den 9 september (sic) 1994. Faktum är alltså att inga av de provisoriska men giltiga (?) certifikaten som nämns i slutrapporten finns med i supplementet.

Intakt- och skadestabilitetsinformation

Villkor för fribordscertifikat är att det finns ordentlig information om intakt- och skadestabilitet ombord och vilka speciella instruktioner som gäller för befälet vid olyckor. Avsaknad av fribordscertifikat i slutrapporten innebär att det är omöjligt att bedöma om befälet ombord hade tillräckliga uppgifter att bedöma färjans intakt- och skadestabilitet 2.17.

Slutsatserna i denna punkt är alltså att 'Estonia' saknade reglementsenlig livräddningsutrustning, att detta uppdagades (senast) av svenska inspektörer i Tallinn dagen innan olyckan och att svenska Sjöfartsverket informerades samma dag (ingen åtgärd!) och att troligtvis inga giltiga, provisoriska eller definitiva säkerhets- eller fribordscertifikat fanns (eftersom de inte visas i slutrapporten).

'Estonia' var sjövärdig enligt Kommissionen

Trots detta anger slutrapporten att allt var i ordning. Anledningen torde vara att Kommissionen redan 28 september 1994 beordrades att skylla hela olyckan på visiret och (beordrades ånyo) att den skulle visa, rätt eller fel, att fartyget i övrigt var i perfekt skick. När Kommissionen sedan fann helt uppenbara brister var man tvungen att dölja felen genom att i slutrapporten, t.ex. hänvisa till supplementet (som inte var tillgängligt för alla läsare av slutrapporten) och i supplementet utesluta de uppenbara bristerna. När Ann-Louise Eksborg tillfrågas om 'Estonia' var sjövärdig meddelar hon alltid att ur (juridisk) synpunkt var 'Estonia' sjövärdig eftersom hon hade giltiga certifikat. Nu är det så att certifikat kan vara förfalskade, och det är ett faktum att Kommissionen i sin slutrapport (5) aldrig presenterar några giltiga certifikat av något slag.

Det är ett bevisat faktum att 'Estonia' saknade korrekt livräddningsutrustning och därmed inte var sjövärdig.

Korrekt livräddningsutrustning

En fråga inställer sig - hade flera räddats om livräddningsutrustningen varit korrekt?

Det är ett annat bevisat faktum att fyra, fem assisterande färjor, av samma typ som 'Estonia', men helt oskadda 1.20 och, antar författaren - med korrekt livräddningsutrustning - inte kunde sjösätta sina egna livbåtar för att hjälpa de nödlidande i vattnet som hoppat i sjön från 'Estonia'. Det är naturligtvis anmärkningsvärt att inte ett enda assisterande fartyg ens försökte sjösätta en enda av sina livbåtar (som kunde ha plockat upp nödlidande från 'Estonia). De vågade inte - säger de.

Livflottar under dävertar hade räddat folk

Men - författaren anser att fler skulle ha räddats om 'Estonia's livräddningsutrustning var korrekt. Om det hade funnits 60+ livflottar ombord (för 25 personer/flotte), som skulle ha sjösatts med dävertar, skulle dessa flottar - om de var rätt positionerade på däcken - lätt kunna ha aktiverats, dvs fyllts med luft - och alla som nått öppna däck kl. 01.05-01.20 hade kunnat hoppa i - torrskodda - i dessa flottar!

Även om flottarna på läsidan hade spolats bort skulle det fortfarande ha funnits 30+ flottar på babordssidan, som skulle kunna ha aktiverats och fyllts upp på däck. Även om dessa flottar i princip bara kunde ta 25 personer, kunde de i nödfall fyllas med 40 personer. Naturligtvis var slagsidan stor och fartyget sjönk, men de behövde inte ens sjösätta flottarna - de hade kunnat vänta inne i dem tills fartyget sjönk - och flutit iväg.

---

74 Eftersom slagsidan då var 35 grader, hade alla maskiner och pumpar stoppat och alla maskinalarm borde ha ljudit och blinkat samtidigt! Situationen i maskinkontrollrummet borde ha varit mardrömslik! Så författaren tror hela maskinsrumsbesättningen hade sprungit iväg tidigare 1.48. Enligt 3/M Treu var dock allt normalt i kontrollrummet medan slagsidan ökade. Treu försökte starta pumpar och ballasta fartyget upprätt under cirka 10 minuter, medan huvudmaskiner och hjälpmotorer stoppade en efter en, alarm ljöd, etc. tills slagsidan var 70-80 grader, då han lämnade kontrollrummet

75 Vid det 15e mötet tisdag 18 december 1996, dvs två år och två månader efter olyckan konstaterade Kommissionen "Also the uselessness of lifeboats and poor condition of davits, the improvements of which should certainly be recommended, was pointed out. There are also suggestions that the liferafts should be improved in many ways" (pkt 11 i akt A208*). Alltså - Kommissionen noterade att livbåtarna var oanvändbara och dävertarna i dålig kondition och att livflottarna skulle förbättras, vilket inte nämns i slutrapporten (5).

76 Efter Sleipnerolyckan i november 1999 ('Sleipner' var en norsk katamaran som gich på grund och sjönk) där 16 personer drunknade, underkände norska sjöfartsdirektoratet de typgodkända flytvästarna. De hade först godkänts av Italien efter tester 1997, sedan hade engelska myndigheter typgodkänt flytvästen baserat på samma tester, vilket i sin tur hade godkänts av Norge. Efter Norges beslut drogs det engelska godkännandet tillbaka. Italien har beslutat att testerna skall göras om. Alla levererade flytvästar av den aktuella typen har lokaliserats. Om de har ersatts är inte känt.

77 Författaren har erhållit kopia på Bureau Veritas inspektionsrapport(GTB/93/2I) från flaggskiftet Finland/Estland i januari 1993 (ingår ej i slutrapporten). Inspektionen utfördes av Anders Wirstam i Tallinn 930128 Appendix 7. Rapporten ufärdades i Göteborg 930207. Rapporten är ej signerad av inspektör Wirstam utan av H. Olsson, chef för BV's göteborgsdistrikt. Det finns inga uppgifter i rapporten att det tidigare certifikatet gällde 'kort internationell resa'. I rapporten meddelas dock att allt var i ordning för 'kort internationell resa'. Det är möjligt att Wirstam faktiskt påpekade att 'Estonia' måste uppgraderas vid flaggskiftet, men att hans chef bestämde annorlunda - färjans insättande i trafik hade ju försenats. Därför signerade ej Wirstam rapporten. Wirstam har senare aldrig uttalat sig om sina besiktningar av 'Estonia'.

1.34 Index